Für Ihre Beratung
benötigen wir Ihre
persönlichen Angaben
 
Geschlecht
 
Name
   
Vorname  
   
Straße, Nr.
   
PLZ  
   
Ort
   
Telefon  
   
Fax
   
Email-Adresse
   
Alter in Jahren
   
Gewicht in KG  
   
Reiseziel  
   
Region im Land  
   
Abreisedatum
   
Reisedauer   Wochen
   
Reiseart    
   
organisierte Reise?  
   
Hotels?  
   
Rucksackreise?  
   
Tauchen mit Gerät?  
   
Selbst Auto fahren?  
   
Vorerkrankungen?
(Herz, Allergie, Haut, Nervensystem,Migräne, Depressionen)
 
   
Welche Medikamente nehmen Sie
regelmäßig ein?
 
   
Frühere Impfungen   Jahr der letzten Impfung
   
Tetanus  
   
Diphtherie  
   
Polio  
   
Typhus (Spritze)  
   
Typhus (Schluckimpfung)  
   
Meningitis
   
Gelbfieber
   
Hepatitis A
Wann haben Sie welchen Impfstoff erhalten (möglichst genaue Angabe)?
   
Hepatitis B
Wann haben Sie welchen Impfstoff erhalten (möglichst genaue Angabe)?
   
Weitere Impfungen mit Angabe der Art der Impfung und der Jahresangabe
     
Besteht eine Schwangerschaft?  
   
Welcher Monat?  
   
Stillzeit?  
   
Bitte schicken Sie mir meine individuellen Beratungsunterlagen zu. Den Rechnungsbetrag überweise ich sofort nach Rechnungserhalt.  

Abrechnungsformular

   
wenn wir den Betrag von Ihrem Konto abbuchen sollen,  füllen Sie bitte das folgende Formular aus. Alternativ können Sie diese Seite auch ausdrucken oder als PDF downloaden und dann ausgefüllt an die genannte Faxnummer senden oder per Post an unsere Adresse schicken.    
Kontoinhaber
Bank  
   
BLZ  
   
Konto Nummer  
   
Bitte schicken Sie mir meine individuellen Beratungsunterlagen zu  
   
Ich stimme einer Abbuchung des Betrages von dem oben genannten Bankkonto zu  
   
Ich gebe Ihnen die Kontoverbindung per Fax (040-330717) bekannt  
   
Ich schicke das Formular per Post.  
   
Die oben angegebenen Bedingungen habe ich zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden. Die schriftliche Beratung ersetzt nicht die persönliche Beratung durch Ihren behandelnden Arzt! Die Absprache der empfohlenen Impfungen und der Malariaprophylaxe sollte immer mit Ihrem Arzt erfolgen.
   
Ort und Datum  
   
Unterschrift